姓名

性别

出生年月

入学年月

申请时间

入伍年月

退伍年月

获奖证书

获奖时间

颁证单位

学籍所在学校

校   名

专  业

年级

学历层次

拟入学校

校   名

专  业

年级

学历层次

提升学历层次理由（本人填写并签字）

本人签字：              

年     月     日

学籍所在学校意见（公章）

                经办人：

负责人：

             20   年  月  日

上海市教委职能部门确认意见

鉴于            服役期间荣立三等功，根据参联字〔2002〕1号和参动〔2009〕6号，同意           同学免试升入                          本科专业就读。

 （公章）

                20    年  月  日   

拟入学校意见（公章）

                经办人：

负责人：

              20    年  月  日